Çölyak hastalığı, yaşam boyu süren tek gıda
allerjisidir ve allerjen buğday, arpa, yulaf, çavdarda bulunan
bitkisel protein gluten ve özellikle ?-gliadin fraksiyonudur.
Bu klinik tablo, tanı anına kadar bir hastalık olmasına karşın,
bundan sonra bir yaşam biçimine dönüşmektedir. Ülkemizde dahil
olmak üzere, dünya nüfusunun büyük bir kısmı tahıl yönünden buğday,
arpa ağırlıklı beslenirken, çölyaklı bireyler sadece diyetsel
farklılıklar göstererek sağlıklı bir yaşam sürerler. Çölyak kliniği
ilk defa 1888’de Samuel Gee tarafından tanımlandı. Hastalığın
gizi, 1954’de Hollandalı bilim adamları Dicke ve Kamer’in buğday
proteinin alkolde eriyen bir fraksiyonunun sorumlu olduğunu göstermeleri
ile çözüldü.
EPİDEMİYOLOJİ
On yıl öncesine kadar çölyak hastalığının görülme sıklığı Avrupa’da
250-1000 canlı doğumda bir, Kuzey Amerika’da 5000’de bir olarak
bildirilirken, teknolojik ilerlemelerle tarama testlerinin duyarlığının
artması ve asemptomatik, atipik bireylerin tanınması ile birlikte
sıklığı giderek artmaktadır. Son yıllarda Orta Avrupa ve Finlandiya
çalışmalarında 90-100’de bir sıklık oranı bildirilirken, USA’de
de görülme sıklığının 250-500’de bir olduğu yayınlanmıştır. Günümüzde,
her tanı alan bireye karşılık 5-7 tanı almamış hastanın olduğu
düşüncesi büyük kabul görmektedir. Afrika ve Uzak Doğu’da ise
sıklık oldukça düşüktür. Yeni yüzyılda tanı yaşı ileriye kaymıştır.
Klasik bulgularla 2-3 yaşlarda tanı alanların yanı sıra atipik
bulgularla okul çağı, adolesan yaş dönemlerinde tanınan bireyler
giderek artmaktadır. Tanı yaşının ileriye kaymasında anne sütü
ile daha uzun süre beslenmenin, glutenli gıdaların diyete geç
girmesinin ve yeni formülaların daha hipoallerjenik oluşunun önemli
rol oynadığı bildirilmektedir.
PATOGENEZ
Günümüzde çölyak hastalığı, genetik olarak duyarlı bireylerin
bitkisel protein glutene karşı artmış T lenfosit yanıtı ile oluşan
ince barsak mukoza hastalığı şeklinde tanımlanmaktadır. Toksik
buğday proteini gluten 4 kısımdan oluşur. Bunlar gliadin, glutenin,
albümin, globulindir. Gliadin elektroforetik olarak alfa, beta,
gama, omega gruplarına ayrılır. Duyarlı kişilerde bu dört proteinde
intestinal mukozada hasara neden olabilmektedir, ancak en önemli
allerjik fraksiyon ?-gliadindir. Benzer şekilde arpa, yulaf, çavdarda
bulunan alkolde eriyen prolaminler de hastalığa neden olurlar.
Mısır ve pirinç proteinleri ise farklı bir protein ailesinden
olduklarından toksik etkili değillerdir.
Çölyak hastalığı, 6. kromozomda yer alan major histokompatibilite
kompleksinin HLA klas D bölgesi genleriyle çok yakın ilişki gösterir.
Çölyaklıların %90-95’i DQ2 allellerini taşırlar. Genel popülasyonda
bu alleller %20 sıklıkta saptanır. Ancak bu veriler batılı toplumlara
aittir ve çölyak hastalığı genetik heterojenite gösterebildiğinden
ülkemize ait verilerin ortaya konması gerekmektedir. Bu hastalığın
görülme sıklığı, çölyaklı bireylerin birinci derece akrabalarında
%5-15, monozigotik ikizlerde %70, HLA-uyumlu ikizlerde ise %30
oranlarındadır.
İmmünolojik çalışmalar, glutenin, antijen sunan hücreler olarak,
enterositlerde HLA-DQ2 molekülüne bağlanarak sunulduğunu ve gluten
spesifik CD4 T lenfositler tarafından tanınarak T hücre aktivasyonunun
başladığını göstermektedir. İL-2, gama-interferon salınımı ile
reaksiyon zinciri başlamakta ve oluşan serbest oksijen radikalleri
mukozada sitopatik etki ile hasar oluşturmaktadır.
Adenovirüs tip 12 (AD12) infeksiyonu, çevresel bir etmen olarak,
immün yanıtın başlatılmasında rol oynayabilmektedir. Çölyaklı
bireylerin %89’unda bu infeksiyona ait bulgular saptanmıştır.
Alfa-gliadin ile AD12-E1B proteini arasındaki aminoasit sekans
benzerliği bu durumdan sorumlu tutulmaktadır.
HİSTOPATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER
Çölyak hastalığı, öncelikle lamina propriada başlayan ve geniş
bir yelpazede oluşan çeşitli histopatolojik değişiklikler göstermektedir.
Bunlar, mukozal hasarın ağırlığına göre :
-
Pre-infiltratif (normal histoloji)
-
İnfiltratif
-
Hiperplastik
-
Destrüktif
-
Hipoplastik (atrofik)
Pre-infiltratif süreç histopatolojik değişiklik göstermezken,
yüksek titrede lokal antigliadin antikor (AGA) üretimi ile
birliktedir. İnfiltratif devrede de mukozada yapısal değişiklik
yoktur. Ancak intra-epiteliyal lenfosit infiltrasyonu belirgindir
(normalde 5 epitel hücresine bir CD8 lenfosit düşer). Bu devrede
gastrointestinal sistem (GİS) yakınmaları, malabsorpsiyon,
intestinal permeabilite değişiklikleri saptanmaz. Dermatitis
herpetiformisli (DH - derinin çölyak hastalığı) bireylerin
%40’ında, çölyaklıların birinci derece akrabalarının %25’inde
bu devrede mukozal hasar saptanır. Tanı şüphesi nedeni ile
glutensiz diyetin ardından oral gluten denemesi yapılması
da epitelyal lenfosit infiltrasyonuna neden olur. Hiperplastik
süreç, epitelyal yıkımı kompanze etmeye çalışan kriptlerin
hipertrofisi ile karakterizedir. Destrüktif devrede, villüslerini
yitirmiş, düzleşmiş mukoza, hipertrofik kriptler ve lamina
proprianın infiltrasyon nedeni genişlemesi saptanır. Semptomatik
çölyaklıların tümünde, çölyaklıların birinci derece akrabalarının
%10-20’sinde, DH’lilerin %40-50’sinde bu özellikte mukoza
gözlenir. Atrofik mukoza gözlenenlerde glutensiz diyete kronik
yanıtsızlık ve tüm ince barsağın tutulumu söz konusudur.
|
